Intakeformulier | Mind to Heart

I N T A K E F O R M U L I E R

Datum 1e afspraak

Naam

Adres

Telefoon

E-mail

Geboortedatum

Huisarts

Zorgverzekeraar

Hoe ben je aan mijn naam/website gekomen?

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?

Heb je hersen- en/of hartaandoeningen? NB: EMDR is dan af te raden.

Heb je allergieën (noten i.v.m. massageolie)?

Heb je ooit ziekenhuisopnames en/of operaties gehad? Heb je een ziekte/aandoening waarbij het belangrijk is dat ik daarvan op de hoogte ben?

Heb je (ernstige) psychiatrische aandoeningen?

Heb je lichamelijke klachten? Graag alle noemen, ook al lijken ze onbelangrijk.

Heb je te maken (gehad) met verslaving(en) zoals roken, alcohol, drugs?

Hoe is je persoonlijke situatie op dit moment? (Partner, kinderen, werk, sociale relaties etc.?

Hoe was de samenstelling van je gezin van herkomst?

Hoeveelste kind was jij in het gezin van herkomst: oudste, middelste, jongste?

Waren er in je jeugd zaken die lastig voor je waren (ouders, gezin, school etc.)?

Heb je op dit moment (of het afgelopen jaar) elders behandelingen (gehad) en zo ja, waar en waarvoor?

Wat is de hoofdvraag / reden van je komst?

Graag dit formulier onderteken en verzenden.

Handtekening

Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.